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    Dienstag 09.00 – 17.00

    Mittwoch 09.00 – 17.00

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Graumannsweg 61
22087 Hamburg
Tel.: 040 - 22 56 22
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Anamnesebogen

    Allgemeine Daten

    Vorname* Nachname* Geburtsdatum Geburtsort Straße, Land, Postleitzahl und Wohnort Telefon Privat Telefon Arbeit Telefon Mobil E-Mail* Beruf und Arbeitgeber Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Geschlecht weiblichmännlichdivers Versicherungsstatus Privat versichertGesetzlich versichert

    Gesundheits­fragen

    Anliegen - Warum sind Sie hier? Haben Sie Vorerkrankungen (Herzrhythmusstörung, Diabetes, Allergien o.ä.)? janein
    Haben Sie akute medizinische Beschwerden (Erkrankungen, Prothesen)? janein
    Haben Sie akute zahnmedizinische Beschwerden? janein
    Hatten Sie zahnärztliche Behandlungen in den letzten 3 Jahren? janein
    Gab es in den letzten 3 Jahren ein traumatisches Ereignis, das Ihre emotionale Gesundheit belastet hat? janein Sind Sie schwanger? janein
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    Ernährungsfragen

    Verzehren Sie Zucker oder zuckerhaltige Getränke? janein
    Konsumieren Sie Milchprodukte? janein
    Konsumieren Sie Brot oder andere Getreideprodukte? janein Nehmen Sie Fleisch oder Wurst zu sich? janein
    Konsumieren Sie Fisch? janein
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    Lifestyle-Fragen

    Rauchen Sie? janein
    Trinken Sie Alkohol? janein
    Nehmen Sie regelmäßig Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel ein? janein
    Wie viel Zeit verbringen Sie durchschnittlich täglich mit digitalen Medien (zum Beispiel Fernsehen, Computer, Smartphone)? Verwenden Sie DECT-Telefone (kabellose Telefone) entweder zu Hause oder am Arbeitsplatz? janein Halten Sie beim Telefonieren das Smartphone ans Ohr? janein
    Verfügen Sie über WLAN zu Hause und deaktivieren Sie es nachts? janein
    Empfangen Sie WLAN-Signale von umliegenden Gebäuden oder Wohnungen? janein Besitzen Sie in Ihrer Wohnung oder Ihrem Haus einen Netzfreischalter? janein Betreiben Sie körperliche Aktivitäten oder Bewegung in Ihrer Freizeit? janein
    Wie viel Zeit verbringen Sie in der Regel mit Schlafen pro Nacht? Wie viel Prozent Ihrer Wachzeit fühlen Sie sich gestresst? zurück weiter

    Absenden

    Einer Benachrichtigung, Terminerinnerung und sonstiger Information per SMS stimme ich zu. janein Durch "ja" bestätige ich, dass ich alle Informationen wahrheitsgemäß angegeben habe und, dass ich für alle Behandlungskosten selbst aufkommen werde, unabhängig davon, ob sie von einem Kostenträger erstattet werden oder nicht. ja

    Bitte beachten Sie

    1. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass nicht eingehaltene Termine, die nicht spätestens 48 Stunden vorher abgesagt wurden, mit einem Stundensatz (nach § 615 BGB) von € 200,- in Rechnung gestellt werden müssen. 2. Der online ausgefüllte und abgeschickte Anamnesebogen wird in unserer Praxis ausgedruckt und muss aus rechtlichen Gründen noch vor Ort von Ihnen unterschrieben werden.
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    *Pflichtfeld

    Termine und Beratung

    Kontaktieren Sie uns, wenn Sie weitere Fragen zum Thema Anamnesebogen haben.
    Wir beraten Sie gern in einem persönlichen Gespräch in unserer Zahnarztpraxis für Biologische Zahnmedizin.

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    Biodental Hamburg
    Graumannsweg 61
    22087 Hamburg

    040 - 22 56 22 040 - 22 74 80 53 info@biodental-hamburg.de

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