Allgemeine Daten
Vorname*
Nachname*
Geburtsdatum
Geburtsort
Straße, Land, Postleitzahl und Wohnort
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Telefon Arbeit
Telefon Mobil
E-Mail*
Beruf und Arbeitgeber
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Geschlecht weiblich männlich divers
Versicherungsstatus Privat versichert Gesetzlich versichert weiter
Gesundheitsfragen
Anliegen - Warum sind Sie hier?
Haben Sie Vorerkrankungen (Herzrhythmusstörung, Diabetes, Allergien o.ä.)? ja nein
Haben Sie akute medizinische Beschwerden (Erkrankungen, Prothesen)? ja nein
Haben Sie akute zahnmedizinische Beschwerden? ja nein
Hatten Sie zahnärztliche Behandlungen in den letzten 3 Jahren? ja nein
Gab es in den letzten 3 Jahren ein traumatisches Ereignis, das Ihre emotionale Gesundheit belastet hat? ja nein
Sind Sie schwanger? ja nein
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Ernährungsfragen
Verzehren Sie Zucker oder zuckerhaltige Getränke? ja nein
Konsumieren Sie Milchprodukte? ja nein
Konsumieren Sie Brot oder andere Getreideprodukte? ja nein
Nehmen Sie Fleisch oder Wurst zu sich? ja nein
Konsumieren Sie Fisch? ja nein
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Lifestyle-Fragen
Rauchen Sie? ja nein
Trinken Sie Alkohol? ja nein
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente oder Nahrungsergänzungsmittel ein? ja nein
Wie viel Zeit verbringen Sie durchschnittlich täglich mit digitalen Medien (zum Beispiel Fernsehen, Computer, Smartphone)?
Verwenden Sie DECT-Telefone (kabellose Telefone) entweder zu Hause oder am Arbeitsplatz? ja nein
Halten Sie beim Telefonieren das Smartphone ans Ohr? ja nein
Verfügen Sie über WLAN zu Hause und deaktivieren Sie es nachts? ja nein
Empfangen Sie WLAN-Signale von umliegenden Gebäuden oder Wohnungen? ja nein
Besitzen Sie in Ihrer Wohnung oder Ihrem Haus einen Netzfreischalter? ja nein
Betreiben Sie körperliche Aktivitäten oder Bewegung in Ihrer Freizeit? ja nein
Wie viel Zeit verbringen Sie in der Regel mit Schlafen pro Nacht?
Wie viel Prozent Ihrer Wachzeit fühlen Sie sich gestresst? zurück weiter
Absenden
Einer Benachrichtigung, Terminerinnerung und sonstiger Information per SMS stimme ich zu. ja nein
Durch "ja" bestätige ich, dass ich alle Informationen wahrheitsgemäß angegeben habe und, dass ich für alle Behandlungskosten selbst aufkommen werde, unabhängig davon, ob sie von einem Kostenträger erstattet werden oder nicht. ja
Bitte beachten Sie
1. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass nicht eingehaltene Termine, die nicht spätestens 48 Stunden vorher abgesagt wurden, mit einem Stundensatz (nach § 615 BGB) von € 200,- in Rechnung gestellt werden müssen.
Ich erkläre mich mit der Erhebung, Verarbeitung und Speicherung meiner hier gemachten Angaben gemäß Ihrer Datenschutzerklärung einverstanden. Meine Einwilligung kann ich jederzeit durch formlose Mitteilung an Sie widerrufen.
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